Resseção Transcortical de um Glioma Insular de Baixo Grau Medial à Linha de Porto Alegre: Estratégia Cirúrgica para Preservação das Artérias Lenticulostriadas. Vídeo Cirúrgico.

Resumen

Introdução: O tratamento cirúrgico dos gliomas insulares dominantes requer equilibrar a resseção máxima segura com a preservação da linguagem e da função motora. Tumores que se estendem medialmente até a Linha de Porto Alegre (PAL) apresentam relações anatômicas próximas com as artérias lenticulostriadas (LSAs), que representam a principal limitação para a remoção do tumor medial devido ao risco de lesão isquêmica na cápsula interna. Em lesões do hemisfério dominante, o mapeamento cortical e subcortical acordado permite a preservação das redes essenciais da linguagem, enquanto o limite medial da resseção é, em última instância, determinado pela localização anatômica das artérias lenticulostriadas, e não apenas pela estimulação subcortical. Este vídeo cirúrgico demonstra estratégia transcortical para ressecção de um glioma insular de baixo grau dominante.

Relato do caso: Mulher de 24 anos apresentou-se com epilepsia focal medicamente refratária. A imagem por ressonância magnética demonstrou um tumor insular esquerdo hipointenso nas imagens ponderadas T1 e hiperintenso nas sequências ponderadas T2 e FLAIR, sem aumento do gadolínio, associado à baixa perfusão e aumento do pico de colina na espectroscopia de ressonância magnética, consistente com glioma difuso de baixo grau. Imagens pré-operatórias mostraram extensão medial até a Linha Porto Alegre, sugerindo envolvimento íntimo com o território da artéria lenticulostriada. O procedimento foi realizado sob craniotomia acordada com mapeamento contínuo da linguagem cortical e subcortical. Após a identificação das áreas funcionais no opérculo frontal dominante, foi realizada uma corticotomia pelo giro frontal inferior esquerdo, fornecendo um corredor transcortical direto para a lesão insular. A remoção do tumor foi realizada usando técnica subpial do lateral para o medial. A resseção posterior foi limitada quando a estimulação subcortical produziu erros parafásicos reprodutíveis, correspondentes anatomicamente ao fascículo longitudinal superior (SLF), que definiu o limite posterior funcional da ressecção. Durante a dissecção medial, a artéria lenticulostriada lateral localizada na parte superior foi identificada na porção mais profunda do campo cirúrgico, acima do fascículo fronto-occipital inferior (IFOF). Esse vaso foi considerado o limite medial definitivo da ressecção, e o componente tumoral ao redor do complexo da artéria lenticulostriada foi intencionalmente preservado para evitar lesão isquêmica na cápsula interna. A remoção quase total do tumor foi alcançada mantendo a preservação das estruturas vasculares críticas. O exame histopatológico confirmou glioma difuso grau 2 da OMS.

Resultados: A paciente não apresentou déficits permanentes de linguagem ou motores pós-operatórios e ficou livre de convulsões após o procedimento cirúrgico.

Conclusão: Nos gliomas insulares dominantes que se estendem medial até a Linha de Porto Alegre, a cirurgia transcortical acordada proporciona acesso seguro para a máxima resseção funcional. O mapeamento da linguagem subcortical permite a identificação dos limites posteriores funcionais através do fascículo longitudinal superior, enquanto a fronteira medial deve ser determinada por identificação microcirúrgica direta das artérias lenticulostriadas. A Linha de Porto Alegre representa valioso marco anatômico pré-operatório para prever o envolvimento vascular e orientar a resseção subtotal planejada, maximizando a preservação neurológica enquanto mantém os princípios da cirurgia máxima segura do glioma.